Facebook
Google+
http://gebeyiz.biz/jinekoloji/anormal-uterin-kanama/
Pinterest
LinkedIn
Follow by Email

Anormal Uterin Kanama

Ovulatuar Disfonksiyon ile ilişkili Anormal Uterin Kanamanın Yönetimi

ACOG Guidline, Obstet Gynecol. 2013;122:176-185

ÇEVİRİ: Op.Dr Ercan Baştu, Dr. İrem Demiral (İstanbul Tıp Fakültesi- Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı)

Ovulatuar disfonksiyon ile ilişkili anormal uterin kanama (AUK-O), kadınların sıklıkla jinekolojik yardım talep ettikleri bir durumdur. Anovulatuar kanama, reprodüktif yaşamın uçlarında sıktır. AUK-O’nun tedavi seçeneği, kadının yaşı, kanamanın ciddiyeti, medikal risk faktörleri, kontrasepsiyon ihtiyacı ve gelecekte doğurganlık isteği gibi birçok faktöre bağlıdır (1). Bu yazının amacı, AUK-O’lu hastaların tedavisinde yönetim prensipleri sağlamaktır.

Tarihçe
Tanımlama ve Terminoloji

Ovulatuar disfonksiyon ile ilişkili anormal uterin kanama (AUK-O) (örnek olarak oligo-ovülasyon veya anovülasyon), genelde şiddetli ve irregüler uterin kanama ile ilişkili hastalıklar spektrumudur. Anormal uterin kanama (AUK), ovulatuar disfonksiyonun izlendiği bir ortamda oluşur. Bunun nedeni endometriumun kronik bir şekilde, karşılanmamış östrojenin etkisinde olmasıdır. Hipotalamik-hipofizer-ovaryen aksın herhangi bir seviyesinde bir anormallik ovulatuar siklusta kesintiye neden olabilir. Anovülasyonun kabul görmüş nedenleri Tablo 1’de sıralanmıştır.

Üreme çağındaki kadınlarda uterin kanama anormalliklerini anlatmak için uluslararası kabul edilmiş bir terminoloji sistemi kurmak amacıyla, PALM-COEİN akronimi ile bilinen, alternatif bir sınıflandırma sistemi (polip, adenomyozis, leyomiyom, malignite ve hiperplazi, koagülopati, ovulatuvar disfonksiyon, endometriyal, iatrojenik ve henüz sınıflandırılmamış), 2011 yılında, Uluslararası Jinekoloji ve Obstetrik Federasyonu (FİGO) tarafından yayımlanmıştır (Tablo 2). PALM-COEİN sistemi, uterin kanama anormalliklerini kanama patterni ve etiyolojisine göre sınıflandırmaktadır. Herşeyi içeren AUK terimi, AUK ile ilişkili kanama patternlerini ifade etmek için, şiddetli menstrüel kanama (menoraji yerine) ve intermenstrüel kanama (metroraji yerine) gibi deskriptif terimlerden oluşmaktadır. Anormal uterin kanama daha ayrıntılı olarak, etyolojisini ifade eden bir (veya daha fazla) niteleyici harf ile sınıflandırılır (Tablo 2). ‘Disfonksiyonel uterin kanama’ terimi –sistemik veya lokal olarak tanımlanabilen strüktüral bir nedenin olmadığı AUK’yı tariflemek için literatürde AUK’nın sinonimi olarak sıklıkla kullanılmış- PALM-COEİN sisteminin bir parçası değildir ve kullanımın bırakılması önerilmektedir (2).

Anovülasyon Nedenleri

Fizyolojik

  • Adolesan
  • Perimenopoz
  • Laktasyon
  • Gebelik

Patolojik

  • Hiperandrojenik anovülasyon (örnek olarak, polikistik over sendromu, konjenital adrenal hiperplazi,veya androjen salgılayıcı tümörler)
  • Hipotalamik disfonksiyon (örnek olarak, anoreksia nervosaya sekonder)
  • Hiperprolaktinemi
  • Tiroid hastalığı
  • Primer hipofizer hastalık
  • Prematür ovaryen yetmezlik
  • İatrojenik (örnek olarak, radyasyon veya kemoterapiye bağlı)
  • İlaçlar

Reprodüktif çağdaki kadınlardaki Anormal Uterin Kanama için PALM-COEİN Sınıflandırma Sistemi
PALM: Strüktürel Nedenler
Polip (AUK-B)
Adenomiyozis (AUK-A)
Leyomiyoma (AUK-L)
Submüköz myom (AUK-L sm)
Diğer myom (AUK-Lo)
Malignite veya hiperplazi (AUK-M)

COEİN: Strüktürel olmayan nedenler
Koagülopati (AUK-K)
Ovulatuar disfonksiyon (AUK-O)
Endometriyal (AUK-E)
İatrojenik (AUK-İ)
Henüz Sınıflandırılmamış (AUB-N)

Önerilen her anormal uterin kanama nedeni, etyolojiyi veya etyolojileri ifade eden bir (veya daha fazla) harf ile ilişkilendirilmiştir. Yeni sınıflandırma sistemi disfonksiyonel uterin kanama teriminin terk edilmesini önermektedir.

Ovulatuar Siklus

Çoğu ovulatuar menstrüel sikluslar 21 ile 35 gün arasında sürmektedir. Normal menstrüel kanamanın süresi genel olarak 5 gündür, kanamanın çoğu ilk 3 günde olur (4). Menarşın median yaşı 12,43 yaştır, beraberinde tipik siklus sınırı 21-45 gündür, daha genç kadınlarda kanama süresi 7 gün ve daha azıdır (4). Ovulatuar sikluslar tahmin edilebilir, ancak çoğu kadında, siklusun uzunluğu her ay birkaç gün oynayabilir. Genel olarak, menstrüel siklusun uzunluğu reprodüktif çağ boyunca nispeten sabit kalmaktadır. Ancak siklus uzunluğu kadın menopoza yaklaşırken değişmektedir.

Menstrüasyon ; hipotalamus, anterior hipofiz glandı, over ve endometrium arasındaki kompleks etkileşim sonucunda oluşur. Matür oositin seçilmesi ve ovülasyonu ayrıca endometriumun siklik büyümesi ve diferansiyasyonunu sağlayan bu koordineli sürecin sonucudur. Herhangi bir seviyedeki bir disfonksiyon ovülasyonu engelleyebilir. Uterusun iç yapısının normal gelişimini ve bunu takiben dökülmesini önleyebilir.

Normal bir ovulatuar siklus boyunca (foliküler gelişim, ovülasyon, korpus luteum gelişimi ve lüteolizini içerir) endometrium önce sadece ovaryen salınımlı östrojene, sonra östrojen ve progesteron kombinasyonuna maruz kalır. Siklusun sonunda, östrojenin ve progesteronun geri çekilmesi olur. Folikül gelişimi ve ovülasyon, endometriyal histolojinin proliferasyon ile başlayan, takiben sekretuar değişiklik, dökülme ve onarımını içeren siklik paterni ile ilişkilidir. Normal ovaryen steroid üretimi, nidasyon ve gebelik için önemlidir. Klinik açıdan, sonuç sikliktir, tahmin edilebilir ve nispeten sabit menstrüel kan kaybı izlenir (6).

Eksiksiz bir koagülasyon sistemi, menstrüasyonu kontrol etmede önemlidir. Menstrüasyon kan damarlarına hasar verir. Ancak normal bir hemostaz durumunda, hasarlanmış kan damarları hızlıca tamir edilir. Kan damarlarının onarımı, trombositler ve pıhtılaşma faktörleri arasında başarılı bir etkileşimi gerektirir. Warfarin, aspirin ve klopidogrel gibi ilaçlar koagülasyon sistemini bozabilir. Bu durum şiddetli kanama ile ilişkilidir.

Patofizyoloji

Ovülasyonun yokluğunda korpus luteum gelişmez ve over progesteron salgılayamaz. Bu durum, progesteron geri çekilmesinin indüklediği dökülmenin ve kanamanın olmadığı kontinü bir endometriyal proliferasyona neden olur. Klinik sonuç, nonsiklik, tahmin edilemeyen ve volüm açısından sabit olmayan bir kanamadır. Karşılanmamış östrojen ortamında gelişen endometrium hassas ve vaskülerdir. Yeterli stromal destekten yoksundur. Bir kanama alanı iyileşmeye başlarken bir başka alan dökülmeye başlar. Bu durum değişken bir kanama paternine neden olur.

Puberte ve perimenopoz tipik olarak AUK-O ile ilişkilidir . Bu koşullarda fizyolojik kabul edilmektedir. Pubertede, immatür hipotalamik-hipofiz-ovaryen aks, ovülasyon ve bunu müteakip stabil bir endometrium ile neticelenen gerekli hormonal feedback mekanizması tam olarak oluşturamaz. Perimenopozal geçiş yaşanırken, progresif oosit tükenmesi ve anormal folikül gelişimi anovulatuar sikluslara yol açmaktadır.
Tanıyı Koyarken

AUK’sı olan kadının değerlendirilmesi, titiz bir özgeçmiş ve fizik muayene, yaş ve uygun laboratuvar ve görüntüleme tetkikleri ile ilişkili faktörlerin hesaba katılmasını içermektedir. AUK-O tanısını koymak için, anormal kanamanın strüktüral nedenlerini dışlamak gerekir. Anovülasyonun kabul görmüş nedenleri Tablo 1’de sıralanmıştır. Bu nedenler özgeçmişi ve fizik muayeneyi değerlendirirken hesaba katılmalıdır. AUK-0’si olan hastalar, ovulatuar uterin kanamanın karakteristik özellikleri olan göğüslerin ağrıması, artmış mukoid vaginal akıntı, premenstrual kramplar ve şişme durumlarını tipik olarak yaşamazlar. Ek olarak, uzunlukları 10 günden daha fazla değişen sikluslar muhtemelen anovulatuardır. Medikal tedavi, anovülasyon sonucunda geliştiği düşünülen kanama sorununu çözemiyorsa, anatomik bir neden (malign veya premalign bir lezyonu ya da bir koagülopatiyi içerecek şekilde) tekrar düşünülmeli ve hasta yeniden değerlendirilmelidir. Bu yazıda, öneriler, AUK-O tanısının net bir şekilde konulduğu ve endometriyal ve strüktüral uterin patolojilerin dışlanıldığı varsayımı üzerine dayanmıştır.

Titiz bir özgeçmiş alınması ve fizik muayene yapılması, uygun laboratuvar çalışmalarının, diagnostik veya görüntüleme testlerinin ve doku örnekleme yöntemlerinin seçiminde yol göstericidir. Önerilen değerlendirme noktaları :

  • Seksüel olarak aktif kadınlarda gebelik tahlili (tüp ligasyonu olanlarda bile)
  • Yakın zamanda hamile olan kadınlarda trofoblastik bir hastalığı ekarte etmek için sensitif ß-hCG seviye testi
  • Hipotiroidizm veya hipertiroidizmi ekarte etmek için tiroid-stimülan hormon (TSH) seviyesi testi
  • Prolaktin düzeyi (eğer değer yüksek ise, test aç iken tekrarlanmalı)
  • Endometriyal hiperplazi veya malignite için risk faktörleri olan kadınlarda endometriyal biyopsi
  • Anatomik bir anomaliyi ekarte etmek için salin infüzyon sonohisterografi, histeroskopi veya transvaginal ultrasonografi gerekli olabilir.

Değerlendirme ve Yönetimde yaşa göre dikkate alınacak noktalar
13-18 yaş

Anovülasyon, adolesan dönem boyunca görülen anormal uterin kanamanın en sık nedenidir. Menstrüasyonun başlangıcından sonraki ilk 12-18 ay boyunca, hipotalamik-hipofiz-gonadal aksın immatüritesi çoğunlukla AUK-O’nun nedenidir. Menarştan sonraki üçüncü yılda, mentrüel siklusların % 60-80’i 21-34 günlüktür (7-9). Daha erken menarş olan kadınlar, geç menarş olan kadınlarla kıyaslanınca, regüler bir siklusa daha erken ulaşırlar (3). Obezite, adölesanlarda anovulatuar siklusa katkıda bulunan, önemi gittikçe artan bir faktördür. İdeal vücut kilosuna ulaşmak ve idame etmek, adölesan çağ boyunca önerilmesi gereken hedeftir. Bu hedef gelecekte menstrüasyondaki oynamaları azaltabilir (10). Ergenlerdeki anovulatuar kanama aşırı ve uzun süreli olabilir. Farmakolojik tedaviyi gerektirebilir. Nadiren, durmayan kanama, hospitalizasyonu ve daha yoğun bir değerlendirme ve tedaviyi gerektirir. Nadiren cerrahi bir girişimi gerektirecek bir acil durum olabilir.

Adölesanlarda AUK’nın ayırıcı tanısı diğer yaş gruplarınki ile oldukça benzerdir. Tek farkı adölesanlarda endometriyal hiperplazi ve malignite riski son derecede düşüktür. AUK-O’sı olan hastaların eş zamanlı kanama diyatezi olabilir. Von Willebrand hastalığı kadınlarda en sık görülen kanama bozukluğudur (11). Hospitalizasyonu (örnek olarak 10g/dL’den daha az bir hemoglobin seviyesi ile başvuranlar) veya kan transfüzyonunu gerektiren hastaların 20-30% koagülopati riski vardır (12,13).

Gebelik, seksüel travma ve cinsel yolla bulaşan hastalıklar, ifade edilen seksüel geçmişe bakmaksızın başlangıçta dışlanmalıdır. Hastalar ayrıca polikistik over sendromu (PKOS) açısından değerlendirilmeli, fizik muayenede hirsuitizm ve akne gibi hiperandrojenizm bulguları araştırılmalıdır.

Adölesanlarda laboratuvar testleri başlangıçta serum ß-hCG seviyelerinin ölçümü, eğer idrarda gebelik test sonucu pozitif ise ve trombosit sayımını içerecek bir tam kan sayımıdır. Eğer trombosit normal ise, şiddetli kanama veya anemi varlığında, koagülopati için ileri tetkiklerin istenilmesi düşünülmelidir (14). Tedavide amaçlar, anormal kanamayı durdurmak, tekrarını engellemek, morbiditeyi önlemek ve hayat kalitesini arttırmaktır. Birçok kişi için, tahmin edilebilen bir kan kaybı miktarı ile seyreden regüler menstrüasyonun sağlanması, bunun devam ettirilmesi, hayat kalitesini korumak için gereklidir. Demir eksikliği bulguları olan hastalar oral demir ile tedavi edilmelidir. Anemi oral demir tedavisi ile gerilemez veya azalmaz ise, hematoloji konsültasyonu intravenöz demir tedavisinin gerekliliğini belirleyebilir.

19-39 yaş

Polikistik over sendromu, reprodüktif çağda olan kadınlarda görülen AUK-O’nun en sık nedenlerinden biridir. Semptomlar, nonsiklik kanama, hiperandrojenizm bulguları ve ultrasonda overlerin karakteristik görüntüsünü içerebilir (15). Obezite, önemli bir ko-morbid durumdur. Yüksek riskli hastalarda, özellikle medikal tedaviye düzgün bir cevap alınamadıysa premalign veya malign endometriyal patolojiler akılda tutulmalıdır.
40 yaştan Menopoza

Bu yaş grubundaki kadınlarda kanama değişikleri büyük oranda normal menopoza geçiş ile ilişkili olsa da, endometriyal hiperplazi ve kanseri dışlamak önemlidir. Perimenopoz, siklusların irregüler olmaya başlaması ile başlar ve son mensten sonraki 1 yılda biter (16). Gelişmiş ülkelerde kadınlarda ortalama menopoz yaşı 51,4’tür. Sigara içenler, içmeyenlere göre 1,74 yıl daha erken menopoza girerler (17). Kuzey Amerika’da, menopoza geçiş süresi ortalama 4 yıldır ve çoğunlukla irregüler menstrüasyon ile ilişkilidir.

Perimenopozdaki kadınlarda, AUK-O, doğal olarak azalan ovaryen fonksiyon nedeniyle oluşur. Perimenopoz boyunca aralıklı anovülasyon, rekürren AUK ataklarına neden olur. Menopoz boyunca menstrüel sikluslar, tahmin edilen ovulatuvar kanama ile değişken AUK arasında değişir, ki bu durum hasta için oldukça can sıkıcı olabilir.

Gebelik, hastayı değerlendirirken mutlaka dışlanmalıdır. Gebelikler, nadir olmalarına karşın, menssiz 1 yıl olana kadar olabilir. Bu yüzden, kontrendikasyonu olmayan kadınlarda, hormon tedavisinden ziyade hormonal kontrasepsiyon; riski olan kadınlarda, gebeliği önlemek, menstrüel kontrolu sağlamak ve perimenopoz semptomlarını azaltmak için kullanılmalıdır. Hormon tedavisinin premenopozal kullanımı, kontrasepsiyon veya regüler menstrüasyon sağlamayacaktır.
Klinik Değerlendirmeler ve Öneriler
AUK-O’sı olan farklı yaşlardaki kadınlarda endometriyal örnekleme ne zaman endikedir ?

13-18 yaş: 2005’ten 2009’a kadar, 20 yaş altı kadınlarda endometriyal kanser insidansı 100 000’de 0.2’dir. Nadir olan endometriyal kanserli adölesanların olgu sunumlarında, klinik hikaye tipik olarak 2-3 yıldır devam eden anormal kanama ve obeziteyi içermektedir (18,19). Ek olarak yapılacak endometriyal örnekleme, ancak diğer tüm potansiyel nedenlerin ve ko-morbid hastalıkların detaylı incelenemesini takiben yapılan medikal tedavinin başarısız olması durumunda yapılmalıdır.

19-39 yaş: Yaş ile endometriyal kanser insidansı artmaktadır. Ancak, endometriyal karsinoma insidansı 19-39 yaş arası kadınlarda yine de çok düşüktür. 20-34 yaş arası kadınlarda endometriyal kanser riski % 1,6’dır. 35-44 yaş arası kadınlarda, oran % 6,2’ye yükselmektedir. 40 yaş ve altı kadınlar arasında, endometriyal kanser için risk faktörleri nulliparite, hipertansiyon, 30’dan büyük vücut kitle indeksi, irregüler menstrüasyon ve aile hikayesidir (20). 39 yaş altı kadınlarda endometriyal kanser nadir olsa da, 19-39 yaş arası, medikal tedaviye cevap vermeyen veya uzun süreli karşılanmamış östrojen stimülasyonu periyodları olan hastalar endometriyal örnekleme için adaydırlar. Eğer endometriyal biyopsi nondiagnostik ise, hiperplazi veya kanser bulgusu göstermiyor ise ve hasta medikal tedaviye cevap vermiyor ise, ofis histeroskopi veya salin infüzyon sonohisterogtafi ile daha ayrıntılı örnekleme yapmak uygun olabilir.

40 yaştan Menopoza

40-50 yaş arası kadınlarda, endometriyal kanser insidansı, 100.000 kadında 13,6 vakadan 24 vakaya değişir ve 70-74 yaş arası kadınlarda, 100 000’de 87.3’e artmaktadır (18). 45 yaş altı kadınlarda, 45 yaş üstü ile kıyaslannca, ileri evre hastalık oranı daha düşüktür, daha yüksek bir tümör diferansiyasyon derecesi vardır, daha iyi bir prognoz izlenir (21). Bu yüzden, 45 yaş üstü şüpheli bir anovulatuar uterin kanaması olan tüm kadınlara endometriyal örnekleme yapılmalıdır (gebelik ekarte edildikten sonra).
AUK-O’lu kadınlarda, tedaviyi yönetmek için yaklaşım nasıl olmalıdır?

AUK-O’da tedavi seçimi tedavi amaçları doğrultusunda yapılır. Bunlar akut kanamayı durdurmak, gelecekte irregüler veya şiddetli bir kanamayı önlemek, eş zamanlı kontrasepsiyon sağlamak olabilir. Ek olarak anemi, gereksiz cerrahi müdahaleler ve hayat kalitesinin azalması gibi komplikasyonları engellemek diğer tedavi amaçlarıdır. AUK-O endokrinolojik bir bozukluk olduğundan, altta yatan neden cerrahiden ziyade medikal olarak tedavi edilmelidir. Cerrahi nadiren AUK-O’nun tedavisinde kullanılır. Bu durumlar medikal tedavi başarısız olursa, kontrendike ise, hasta tarafından tolere edilemiyor ise veya hastanın eşzamanlı anlamlı intrakaviter lezyonları var ise tercih edilebilir.

Eksojen steroidlerle tedavi, medikal tedavinin önemli bir komponentini oluşturmaktadır. AUK-O’nun medikal tedavi seçenekleri progestin tedavi ve kombine hormonal kontrasepsiyonları içermektedir. Sadece progestin tedavileri levonorgestrel salgılayan rahim içi araç (LNG-RİA), medroksiprogesteron asetat, megestrol asetat, noretindron asetat, ve depo medroksiprogesteron asetat içermektedir. Östrojen ve progesteron içeren kombine hormonal kontraseptifler de, kullanımları için medikal kontrendikasyonu olmayan kadınlar arasında, AUK-O’nun tedavisinde etkilidir. (Bakınız www.cdc.gov/reproductivehealth/unintendedpregnancy/usmec.htm sayfasından ulaşılabilen Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use). Kombine hormonal kontraseptifler transdermal patch, vaginal halkalar ve oral kontrasepsiyonları içerir. Her iki yaklaşım, endometriyumu inceltme ve hiperplaziye geçişi engelleme faydalarını sunmaktadır. Ek olarak, kombine hormonal kontraseptifler, siklik kullanıldıklarında, regüler geri çekilme kanamasını indükler.

Bir Cochrane çalışması göstermiştir ki spesifik olarak AUK-O tedavisi için progestin veya kombine hormonal kontraseptiflerin kullanımını değerlendiren randomize bir çalışma yoktur (22). Ancak, levonorgestrel RİA’nn AUK-O’yu tedavi etmede etkili olduğu izlenmiş ve tüm yaş gruplarında tedavide akılda bulundurulması önerilmiştir (23,24). Ek olarak, AUK-O’lu 201 kadını değerlendiren bir çalışma göstermiştir ki plasebo alan hastalarla kıyaslanınca, oral kontraseptif alan hastalarda anormal mesntrüasyon paterninde ve fiziksel görünümde (örnek olarak egzersiz yapma ve kişisel bakım) düzelme izlenmiştir (25).
Tüm yaş grupları için hangi medikal tedavi uygundur?

13-18 yaş: Kronik anovülasyonu olan adölesanlar genelde kombine hormonal kontraseptifler gibi eksojen steroidlerle ayaktan medikal tedaviye iyi cevap verirler. Ancak, eğer hasta hemodinamik açıdan stabil değilse, ayaktan bir tedaviyi tolere etmesini engelleyen bir durumu varsa veya klinik olarak semptomatik ise kısa bir hospitalizasyon (yüksek doz östrojen kullanımı içerecek şekilde) gerekebilir (26).

Menstrüasyon aralığı, birkaç ay boyunca kontinü kombine hormonal kontraseptif kullanımı ile arttırılabilir (plasebo haftaları atlanılarak). Bu rejim, aneminin düzelmesini, akut kanamanın bozduğu emosyonel durumun iyileşmesini sağlar. Ayrıca gerekmesi halinde ek görüntüleme çalışmaları ve konsültasyonlar için zaman kazandırır. Anemi düzeltildikten sonra, isteniliyorsa siklik oral kontraseptifler veya diğer kombine hormonal kontraseptifler kullanılabilir veya kontinü kullanıma devam edilebilir. Kombine hormonal kontraseptifler faktör VIII ve von Willebrand faktörünün seviyelerini arttırabilir, böylece altta yatan potansiyel bir koagülopatiyi tedavi edebilir. Ayrıca, kombine hormonal kontraseptifler ovaryen ve adrenal androjen üretimini baskılamakla beraber androjenleri azaltan seks hormon bağlayıcı globulini arttırır (27). Bu durum neticede, PKOS ile ilişkili, akne ve hirsutizm gibi semptomatoloji iyileştirir. Bu yüzden, düşük doz kombine hormonal kontraseptiflerle tedavi (20-35 mikrogram etinil östradiol) özellikle hiperandrojenizm ve hirsutizmi olan anovülatvar adölesanlar arasında ana basamak olarak kalmaktadır.

19-39 yaş: Adölesan popülasyondaki gibi, 19-39 yaş arasındaki kadınlar da düşük doz kombine hormonal kontraseptif tedavisi veya levonorgestrelli RİA’yı da içeren progestin tedavisine cevap verirler. Kombine hormonal kontraseptifler için kontrendikasyonların dışlanılması önemlidir. Aşırı derecede şiddetli menstrüel siklusları olan ve hemodinamik olarak stabil olmayan kadınlar yüksek doz östrojen tedavisinden fayda görebilirler (26).

Kilo kaybı ve artmış egzersiz, aşırı kilolu anovulatuar kadınlara şiddetle önerilir. Birçok çalışma göstermiştir ki düzenli kilo verilmesi ile ovulatuar sikluslar geri dönmektedir. Kilo kaybının serum testosteron konsantrasyonunda azalmaya neden olduğu ve bu nedenle ovülasyonun durduğu yerden tekrar devam ettiği düşünülmektedir (28).

40 yaştan Menopoza: Geç perimenopozdaki hastalar siklik progestin, düşük doz oral kontraseptif haplar, levenorgestrelli RİA, veya siklik hormon ile tedavi edilebilirler. Bu tedavilerin her biri menstrüel kontrolü sağlar ve endometriyumu korur. Her ne kadar sadece kontraseptif haplar ve levenorgestrelli RİA kontrasepsiyon sağlasa da, diğerleri sıcak basması, gece terlemeleri ve vaginal atrofi gibi perimenopozal semptomları azaltıp rahatlama sağlar. Güvenirlik hesaba katılarak hastanın öncelikleri doğrultusunda tedavi seçenekleri seçilir. Kontinü östrojen ve siklik progestin ve sadece siklik progestin verilen 120 perimenopozda kadın değerlendirildiğinde, kombine tedavi grubundaki kadınların 86%’sı siklik menstrüel kanama görmüş, aynı zamanda vazomotor semptomları azalmıştır. Ek olarak, bu kadınların % 76’sı kanamalarını miktarca ve sürece normal olarak yorumlamıştır (29).

Levonorgestrelli RİA’nın etkinliği AUK’sı olan perimenopozda 56 obez kadında değerlendirilmiştir. Ortalama yaş 42 idi ve ortalama vücut kitle indeksi 30’dan fazlaydı. Takibin 48. ayında memnuniyet oranı % 75 olarak görülmüş ; daha uzun süreli kullanımda amenore ve hipomenore izlenmiştir (30).

Ailesini tamamlamıış ve daha fazla çocuk sahibi olmayı düşünmeyen AUK-O’sı olan hastalarda, endometriyal ablasyon tedavisinin potansiyel problemleri nelerdir?

Medikal tedavi cerrahi tedaviden önce düşünülmelidir. Cerrahi yaklaşımı tercih eden kadınlar için, endometriyal ablasyon veya histerektomi düşünülebilir. Endometriyal ablasyon tedavisini tercih eden hastalar gelecekte endometriyum kanseri saptama ve tanısını koyma konusundaki riskler hakkında bilgilendirilmelidir. Ayrıca, hastalara endometriyal ablasyonun kontrasepsiyon sağlamadığı bilgisi verilmelidir.

Endometriyal ablasyon, AUK-O’da ilk basamak tedavisi olarak önerilmemelidir. Hekimler, endometriyal ablasyon isteyen AUK-O’lu kadınlardan ayrıntılı aydınlatılmış onam almalıdırlar ve onlara uygun danışma vermelidirler. Endometriyal ablasyon sonrası yeterli seviyede endometriyal değerlendirme yapılamadığı zaman (ki olası bir endometriyum kanserini dışlamak için gereklidir), histerektominin önerilmesi gerekebilir. Ailesini tamamlamış kadınlar, medikal tedavinin başarısız olması durumunda veya medikal tedavi için kontrendikasyon bulunması durumunda, serviksin de alındığı histerektomi için adaydırlar. Spesifik olarak sadece AUK-O’lu olan kadınları ele almayan bir çalışmada, medikal tedavi ile kıyaslanınca histerektomi sonrası hayat kalitesinde belirgin artma izlenilmiş (31-34) ancak levonorgestrelli RİA ile tedavi edilen kadınlarda sonuçlar benzer olarak elde edilmiştir (34).

Sadece endometriyal ablasyon ile tedavi edilen AUK-O’lu kadınlar, teorik olarak endometriyum kanseri riskini taşımaktadırlar. Endometriyal kavitenin gelecekte değerlendirilmesini engelleyen endometriyal anormallikler ablasyon sonrası bildirilmiştir (35). Retrospektif vaka serileri ve olgu sunumları, endometriyal ablasyon sonrası endometriyumun değerlendirilmesindeki zorluğun altını çizmektedir (36). Şimdi kabul gören uzun dönem komplikasyonlar postablasyon Asherman sendromu, sineşi, servikal stenoz, endometriyumun kontraktürü, striktürler, endometriyal distorsiyon ve endometriyum kanserinin saptanmasında gecikmedir (37). Endometriyumu takip etmede geleneksel yöntemlerin, ki bunlar endometriyal biyopsi, histeroskopi, transvaginal ultrasonografi ve salin infüzyon sonohisterografidir, ablasyon sonrası etkinliklerinde azalma olabilir (38,39). Ablasyon sonrası bu işlemleri yapmak hastaya ağrı verdiğinden dolayı hastayı değerlendirmekte zorlanılabilmekte, bu durum düzgün bir değerlendirmeyi engelleyebilmektedir (40). Ultrason altında operatif histeroskopi de, yoğun uterin sineşi varlığından dolayı imkansız olabilir.

Endometriyal ablasyon sonrası endometriyum kanseri gelişmesi ile ilişkili insidans veya risk faktörleri sunan prospektif çalışma yoktur. AUK-O’lu kadınların endometriyal kanser için birçok risk faktörleri olabilir. Endometriyal ablasyon tek başına altta yatan risk faktörlerinin hiçbirine yönelik değildir. Bu durum hastayı, endometriyumun tam olarak alınamadığı alanlardan kanser gelişme riski ile karşı karşıya bırakır. Uzun dönem kronik anovülasyonu olan kadını endometriyal ablasyon ile tedavi etmek, medikal tedaviyle kıyaslanınca, hastada artmış endometriyum kanseri gelişme riskine yol açabilir (41). Endometriyal ablasyon sonrası gelişen endometriyum kanserinin nedenlerini saptamak için literatürde yapılan sistemik bir analiz 22 tane endometrium kanseri olgusu bulmuştur (42). Çoğu olgu (% 76,5) tanı anında evre I’di. Endometriyal ablasyondan endometriyal kansere geçen süre 2 hafta ile 10 yıl arasında değişmektedir. 3 olgu dışındaki hastalar endometriyum kanseri için bilinen risk faktörleri taşıyordu.

AUK.O’lu hastalara ofis endometriyal biyopsi önerilmeli midir?

Endometriyal hiperplazi veya kanser tanısı için ofis endometriyal biyopsi, dilatasyon ve küretaja tecih edilir. Bu işlemler daha az invazivdir, güvenilirdir ve daha ucuzdur. Ancak, ofis endometriyal biyopsinin sensitivitesini, var olan lezyonun tipi (fokal veya diffüz), patolojik tanısı (intrakaviter leiyomiyom veya polip), lezyonun boyutu, uterin malformasyonun varlığı, patolojinin volümü, endometriyal kavitenin yüzey alanı ve lezyonların sayısı etkiler. Biyopsi endometriyumun hormonal durumu hakkında da bilgi verebilir.

Bir meta-analiz, endometriyal biyopsinin sensitivitesini histerektomiyi kullanan çalışmalarda % 68 ve referans olarak dilatasyon ve küretajı kullanan çalışmalarda % 78 olarak bildirmiştir. Ek olarak, bu meta-analiz % 0-54 arası başarısızlık olduğunu bildirmiştir.

Ofis endometriyal biyopsinin önemli bir kısıtlaması, endometriyumun ortalama % 4’ünü örneklemekte olmasıdır (% 0-12 arası değiştiği bildirilmiştir) (44). Postmenopozal kadınlarda ofis endometriyal biyopsinin başarısızlığı özellikle endişe vericidir. Ofis endometriyal örnekleme sonucunun yetersiz olarak geldiği postmenopozal kadınların % 20’sinde ikinci bir incelemede uterin patoloji, % 3’ünde malign bir hastalık izlenmiştir (45).

1995’te yapılan klasik bir çalışma göstermiştir ki endometriyum kanseri fokal olabilir. Bununla beraber Pipelle’in endometriyum kanserini tespit etmede bildirilen % 83 sensitivitesi vardır (46). 375 hastayı içeren retrospektif bir çalışma göstermiştir ki ofis endometriyal biyopsinin polipleri ve leiyomiyomları tespit etmede düşük bir sensitivitesi vardır (47). Fokal olan veya küçük bir yüzey alanı kapsayan lezyonlar ofis endometriyal biyopsi ile atlanabilir.

Medikal tedavinin başarısız olduğu AUK-O’lu kadınlarda önerilen ileri incelemeler nelerdir?

Medikal tedavinin başarısız olması, görüntüleme ve histeroskopiyi içeren ileri incelemeleri gerektirir.

Histeroskopi: Histeroskopi endometriyal kavitenin ve endoserviksin tam vizüalizasyonunu sağlar. Endometriyal örnekleme ile atlanabilen fokal lezyonları tespit etmede oldukça yardımcıdır. Ofiste histeroskopiyi yapmak, ameliyathanede yapmaktan daha hızlı ve daha ucuzdur. Hızlı vizüel inspeksiyon hedeflenen yerden biyopsi alınmasını böylelikle atrofi, endometriyal hiperplazi, polipler, leiyomiyomlar ve endometriyum kanserinin kesin tanısını sağlamaktadır. Negatif bir histeroskopiden sonra endometriyum kanseri tanısının olasılığı % 0,4-0,5’tir (48).

Transvaginal Ultrasonografi: Transvaginal ultrasonografi cinsel ilişkisi olmayan bir hastada genelde önerilmemektedir. Transabdominal görüntüleme daha az sensitiftir ve endometriyumu değerlendirmede daha kısıtlı bir yöntemdir; ancak diğer strüktürel anormallikleri değerlendirmede kullanılabilir.

Premenopozdaki kadınlarda, transvaginal ultrasonografi ideal olarak menstrüel siklusun 4-6. günleri, endometriyumun en ince olduğu zamanlar arasında yapılmalıdır. Menstrüasyon görmeyen anovulatuar kadınlarda, endometriyal kalınlık tek başına, yönetimi belirlemek için kullanılacak klinik olarak sağlam bir gözlem olarak kabul edilmemektedir. Endometriyal kalınlık proliferatif faz boyunca daha az değişirken (4-8mm), endometriyal eko sekretuvar faz boyunca 8 mm’den 14 mm’e kadar değişmektedir (49). Bir çalışma göstermiştir ki endometriyal kalınlık premenopozdaki kadınlarda benign endometriyal patolojileri dışlamada tek başına kullanılmamalıdır; çünkü bu durum altı intrakaviter lezyondan bir tanesinin atlanmasına neden olacaktır (50). Bu çalışmanın yazarları, anormal uterin kanaması olup normal bir endometriyal kalınlığı olan premenopozdaki kadınlarda endometriyumu ileri bir seviyede değerlendirmek için salin infüzyon sonohisterografi veya histeroskopinin kullanımını önermektedir.

Salin İnfüzyon Sonohisterografi: Salin infüzyon sonohisterografi, intrakaviter poliplerin ve myomların vizüalizasyonunu arttırmak için transvaginal ultrasonografi yapılırken endometriyal kaviteye salin infüze edilerek yapılan ofis-dayalı görüntüleme işlemidir (51). Salin infüzyon sonohisterografinin patoloji açısından uterusu ve endometriyumu değerlendirmede yüksek bir sensitivitesi (%96’dan %100’e kadar değişmektedir) ve yüksek bir negatif prediktif değeri vardır (%94’ten %100’e değişmektedir (52,53).

Salin infüzyon sonohisterografi, intrakaviter lezyonlarının varlığını veya yokluğunu ve leiomyomların myometriyal katılımın derinliğini belirleyebilir. Transvaginal ultrasonografiye kıyasla endometriyumu daha kesin değerlendirir. Salin infüzyon sonohisterografinin tespit edip transvaginal ultrasonografinin intrakaviter lezyonlarının neden atladığı ile ilgili birçok neden vardır. Küçük anormallikler, kollabe olmuş endometriyal kavite nedeniyle konvansiyonel ultrasonografi ile vizüalize edilemeyebilir. Endometriyal poliplerin konvansiyonel ultrasonografide atlandığı, çünkü kitlenin endometriyal kavitenin şekline uyduğu tahmin edilmektedir (54).

Salin infüzyon sonohisterografi endometriyal biyopsi ile birleştirilince, önerilebilecek cerrahi veya medikal müdahale tipi için iyi bir belirteç olmaktadır (55). Salin infüzyon sonohisterografi ve endometriyal biyopsi sonuçları negatif çıkması durumunda, endometriyal bir patoloji olasılığı oldukça düşüktür. Bu hastalara konservatif tedavi seçenekleri önerilebilir. Bu basitleştirilmiş yaklaşım hasta bakımını kolaylaştırır ve gereksiz cerrahi müdahaleleri azaltır. Histeroskopik cerrahi fokal intrakaviter veya endoservikal lezyonlar için önerilmektedir.

Önerilerin ve Sonuçların Özeti

Sonraki öneriler ve sonuçlar kısıtlı veya çelişkili bilimsel kanıtlara dayalıdır (Level B) :

Levenorgestrelli RİA’nın AUK-O’nun tedavisinde etkili olduğu gösterilmiştir ve tüm yaş gruplarında düşünülmelidir.
AUKO’nun medikal tedavi seçenekleri progestin tedavi ve kombine hormonal kontrasepsiyondur.
Ailesini tamamlamış kadınlar, medikal tedavinin başarısız olduğu durumlarda veya medikal tedavi için kontrendikasyon varsa, total histerektomi için adaydırlar.
AUK-O endokrinolojik bir anormallik olduğundan, altta yatan neden cerrahiden ziyade medikal olarak tedavi edilmelidir. Cerrahi, AUK-O’nun tedavisinde nadiren, medikal tedavinin başarısız olması, kontrendike olması, hasta tarafından tolere edilememesi veya hastanın eşzamanlı anlamlı bir intrakaviter leyzonların olması durumunda endikedir.

Sıradaki öneriler ve sonuçlar primer olarak konsensus ve uzman görüşüne dayalıdır:

  • Medikal tedavinin başarısız olması, görüntüleme veya histeroskopiyi içeren ileri incelemeyi gerektirir.
  • AUK-O’nun tedavi seçimi tedavinin amaçları doğrultusunda seçilmelidir, ki bunlar akut kanamayı durdurmak, gelecekte irregüler veya şiddetli kanamayı önlemek, eşzamanlı kontrasepsiyon sağlamak ve anemi, gereksiz cerrahi girişim ve hayat kalitesinin düşmesi komplikasyonları engellemek olabilir.
  • Endometriyal ablasyon AUK-O’nun ilk basamak tedavisi olarak önerilmemektedir. Hekimler, endometriyal ablasyon isteyen AUK-O’lu kadınlardan detaylı aydınlatılmış onam almalıdırlar ve onlara uygun danışma vermelidirler.

İlginizi çekebilecek diğer içerikler

vajinismus-tedavisine-ne-zaman-baslanmali1
Facebook
Google+
http://gebeyiz.biz/jinekoloji/anormal-uterin-kanama/
Pinterest
LinkedIn
Follow by Email